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与泌尿外科专家对话实录:上海治疗肾结石新方法—“软镜”碎石

2017-10-24 14:00同济大学附属天佑医院
  小佑:治疗肾结石,近些年流行的输尿管镜取石术是什么?为什么还分输尿管镜硬镜和纤维输尿管镜?这种手术和传统手术比起来,优劣势在哪里?
 
  方文年主任医师:人体泌尿系统有一个天然的腔道,就是尿道,它直接通到体外,不用人为建立。输尿管镜手术设计,其实就是把排尿的过程逆过来:大家都知道尿从尿道排出,从尿道往上是膀胱,膀胱再往上是输尿管,输尿管往上是肾脏,就到了结石的发源地。假如按照这个途径把一个手术镜子送进去,而且这个镜子能够拐弯,能够适应人体的复杂结构,沿着正常的生理弯曲到达肾脏,就可以清除肾结石了。这是现在比较新的纤维输尿管镜碎石技术,与以前的任何方式相比,它的创伤都是最小的,因为我们不必通过损伤再建立一个新的通道。
 
  在软性的纤维输尿管镜之前还有硬性的镜子,只能直直地往前走,走到输尿管就到头了,再往下拐不了弯进不了肾,就差这一步。有了软性的镜子,在弯曲过程中可以滑落到肾脏内,把结石处理掉。
 
  这种纤维输尿管镜很软,看起来好似一个塑料管,这个塑料管里面集成了很多精细的工具。现在最细的纤维输尿管镜,直径可以做到2毫米,在一个2毫米的空间内集成了两条光学通道,用来为手术照明;当然还集成了手术器械通道,很多碎石工具要从器械通道进入;还有负责操控的部分,就是用钢丝控制头端的运动,这两三毫米的空间里面集成了很多内容。
 
  由于输尿管镜可弯曲的特点,理论上来讲肾脏的每一个结构都会被它探及到。但是实际上纤维输尿管镜依然有它的盲区,一些特殊的位置还不能完全触及。当然任何碎石方式甚至包括开刀手术,在肾脏内都是有盲区的。肾脏内的结构并不是想象中的简简单单的方或圆,石头在那里摆着我们就去拿。肾里面有很多很多的盏,所谓的盏,就是容纳每组肾脏的有效结构所滤出来的尿的容器,最后所有的盏再汇合到一个大的腔,叫肾盂。由于肾脏结构的复杂性,导致每种手术方式都不一定能够探及到所有的空间,最后有可能出现结石的残留。
 
  小佑:纤维输尿管镜,也就是软镜一般适合什么样的人群,有什么禁忌?
 
  方文年主任医师:纤维输尿管镜作为最新的微创手术也有它的适应范围,并不是所有的肾结石都能治。目前这种手术更适合治疗<2 cm的结石,并且患者最好不合并有严重的肾积水。举个例子,有的时候结石<2 cm,但是有大量的肾积水,能不能做纤维输尿管镜?这就好比拿一个手电筒在关了灯的人民大会堂里面找一个人,那个人随便藏哪里都很难被发现。也就是说,纤维输尿管镜不适合大空间的手术,只适合肾脏结构正常、没有合并大量积水、结石在2 cm左右的患者。但并不是说这个手术只能治2 cm以下的结石,我个人尝试用纤维输尿管镜做过一些更大的结石,慢慢扩展,希望逐步让这种微创手术方式适合于更多的人。
 
  尤其一些特殊的患者,比如不能耐受开放手术,也不能耐受打眼儿的微创手术的患者;或者只有一个肾脏、结石又比较大,做大手术容易发生危险的患者,更适合纤维输尿管镜手术;还有一些特殊体质的人,过度肥胖、做过其它的开放手术或者腔镜打眼儿手术有一定难度的患者,因为体表到肾脏的距离太远,这些患者也适合用纤维输尿管镜处理;如果有严重的畸形,比如脊柱弯曲导致上面的胸腔和下面骨盆完全接到一起,已经没有空间做开放手术的患者,也适合于纤维输尿管镜手术。
 
  小佑:纤维输尿管镜取石治疗,住院时间一般是多久?
 
  方文年主任医师:因为纤维输尿管镜手术是完全经自然腔道的手术,所以不存在术后伤口恢复的问题。纤维输尿管镜在友谊医院的住院周期很短,第一天住院检查,第二天手术,第三天出院(如果术后不发烧,没有严重问题),平均住院三到五天。现在甚至有一些学者提出,纤维输尿管镜碎石手术应该作为日间手术去对待。什么叫日间手术?就是患者早上空着肚子来(当然术前准备在以前都做好了),住院就手术,术后没事第二天出院,整个过程24小时。现在的确有一些医院已经在尝试,大部分医院的平均住院时间应该是3~5天,需要术前准备一天,术后观察一天再出院。
 
  小佑:术后患者需要休息几天才能上班吗?
 
  方文年主任医师:这类手术对于患者的影响很小,不需要过分休息。
 
  小佑:手术费用一般是多少?
 
  方文年主任医师:地区不同、使用的腔镜种类不同、手术的复杂程度不同、术后出现的并发症不同,花费也就不同,相比以往的经皮肾镜手术要稍贵一点。随着医疗保险的推进,纤维输尿管镜手术也逐渐纳入到医保范围内,上海天佑医院是医保定点单位,同时也开通了异地医保结算,对患者来说还是很划算的。
 
  小佑:请您介绍一下您的出诊时间还有出诊地点。
 
  方文年主任医师:我的出诊时间是每周二上午,假如大家想挂到我的专家号,可以提前拨打021-66699900预约。

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方文年 主任医师

  从事外科临床工作30多年,先后多次到国内多家知名三甲医院进修学习。熟练掌握泌尿外科常见病、多发病的诊治,对泌尿外科疑难危重疾病积累了丰富的临床诊治经验。擅长泌尿系结石、前列腺增生、膀胱良/恶性肿瘤、肾囊肿、肾上腺肿瘤、肾脏肿瘤、尿道狭窄、张力性尿失禁等常见病多发病。
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