讲成绩 找不足 抓整改!专家现场点评促进病历书写质量管理常态化

来源:上海天佑医院发表时间: 2020-12-15 08:24
  导读
 
  在集团公司首届病历书写质量评比结果揭晓后,由上海蓝十字脑科医院、上海蓝生宏德医院组成的专家组,在集团公司叶文琴副总裁、医疗事业部张晓斌总监带领下,于12月10日下午再次莅临天佑医院对参选病历进行了全面深入的点评和专项辅导。
 
 
  据悉,集团公司医疗管理部早在几个月前就成立了病历质量督导专家组和病历评审小组,制定了病历书写质量竞赛评审标准。于11月中旬开始,由集团公司评审小组及院外评审专家对各医院选送的医疗病历进行了严格评审,天佑医院选送了28份住院终末病历、随机抽查10份住院运行病历,以高质量获得专家们认可,其中14人获奖。
 
 
 
  脑科医院周克祥副院长代表评审小组对集团病历评比情况进行了反馈,他以“五大亮点”对天佑医院病历质量给予了肯定。
 
  亮点一
 
  天佑医院重视病历质量,整体病历书写水平高。此次检查28份住院终末病历,随机抽查10份住院运行病历,涵盖了妇科、神经内科、NICU等14个科室。从检查的结果看,各科室各专业的病历书写质量比较平衡,整体质量高,充分说明了天佑医院院科两级对病历质量的高度重视并取得了良好的成效。
 
  亮点二
 
 
  注重医师队伍的基本技能培训和提升。天佑医务科把病历书写作为医生入职的基本要求,对每一位新入职的临床医生进行病历书写专项考核,对不合格者不予录用或转正,从源头上保障了临床医生队伍的基础业务素质。
 
  亮点三
 
 
  病历模板设置科学合理。天佑医院病历模板设置科学合理,项目覆盖面宽,紧扣各项病历质控点,便于提示医生及时、完整、准确地书写会诊意见及执行情况记录。首页模板完全参照上海市住院病案首页要点进行系统性设置。
 
  亮点四
 
 
  天佑医院神经内科急性期脑梗死病历书写完全按照上海市神经内科质控中心要求不仅把卒中发病时间、是否适合溶栓、卒中严重程度评估、再发风险评估、合并症风险评估等纳入了记录内容。同时,在病历中也记录了入院24小时内抗血小板治疗、吞咽困难评估、血脂评价与管理、住院1周内血管功能评价、预防深静脉血栓、康复评价与实施、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷、出院时二级预防等内容。
 
  亮点五
 
 
  妇科张静医师是上海市病历书写质量二等奖获得者,这次参选集团公司评比的一份终末病历给专家组留下深刻印象。周克详副院长介绍,该份病历主诉和现病史重点突出,简明扼要,层次分明,逻辑清晰;首次病程紧抓要点,有分析,有见解,充分反映了经治医师的临床思维活动情况;主治医师首次查房、主任医师首次查房、术前讨论、术前小结、手术安全核查、手术记录、术后首次病程记录、术后第一、二、三天查房记录等质控点无一遗漏,并且质量都很高。
 
  周克强副院长对参选病历中发现的共性问题、个别缺陷一一明确指出,并提出了注意要点和整改点,让与会人员受益匪浅。
 
 
 
  专家组成员、脑科医院医务科朱细海科长对病案首页检查结果进行了分析、反馈。
 
 
 
  专家组成员、宏德医院高岩主任结合检查中发现的亮点和问题,进行了点评。
 
 
 
  专家组成员、脑科医院张静波主任也进行了精彩点评,结合一例“脑梗死综合征”病历以实例进行了剖析和辅导。
 
 
 
  叶文琴副总裁对天佑医院在此次活动中取得的优异成绩表示祝贺。她说,此次病历质量评比,集团公司各家医院高度重视,认真组织,各位科主任、临床医生积极参加,选送的病历整体质量较高。评审专家们认真审核、严格把关,达到了以评促学、以评促改的目的。
 
  她要求,天佑医院作为集团规模最大的医院,要在集团内发挥更大的带头作用。她表示,加强病历书写等基础质量的常态化管理,开展竞赛等活动将是今后集团公司的常态化工作,通过加强交流,相互学习,共同提升,促进集团公司医疗质量再上新台阶!
 

 
 
  天佑医院姜平副院长主持会议,对各位专家认真全面专业的点评和辅导表示感谢,他表示,一定以此次评比为新的起点,按照病历书写规范的要求落实整改,促进医院基础质量不断提高。
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